Klachten aanhechting van de hamstring (bij de bil)

Wat is er aan de hand bij klachten van de hamstring aanhechting?

De hamstring spieren zitten vast met pezen aan het zitbot. Op deze spieren komt kracht als de hamstringspieren worden aangespannen. Als dit op overmatige wijze gebeurt en de pezen worden daarmee overbelast, dan verandert de kwaliteit van de hamstringpezen langzaam in negatieve zin. Met name als de heup gebogen is en de knie wordt gestrekt treedt er compressie / druk op de hamstringpezen plaats. Dat is dan vaak ook wanneer een overbelaste pees gevoeld wordt. Er bestaat een grote Scandinavische studie, die beschrijft wat de bevindingen waren van de hamstringpezen als die werden geopereerd en daarna onderzocht. Wat dan werd gezien was dat de kwaliteit van de peesaanhechting op het zitbot minder was, wat zich uitte in verdikte pezen, verstoring van de collageen vezels (een bouwsteen van de pees) en vervetting van de pezen (Lempainen et al. Am J Sports Med 2009).

Hamstringklachten rond het zitbot ontstaan vaak geleidelijk door overbelasting of te weinig spierkracht, met pijn bij sporten, zitten of bewegen.

Geïllustreerd door Myrthe Boymans

Hoe ontstaan klachten van de hamstring aanhechting?

Overmatig gebruik en flinke belasting zijn belangrijke factoren, die kunnen zorgen voor klachten van de hamstring aanhechting. Het komt maar weinig voor dat klachten opeens optreden. Vaak worden ze langzaam erger. Bepaalde sporten hebben door hun extra belasting op de hamstringpezen meer kans op klachten, denk hierbij bijvoorbeeld aan hardlopen, voetbal en rugby. Ook andere sporten kunnen hamstring aanhechtingsklachten geven. Mensen vertellen wel eens dat de klachten zijn begonnen nadat er meer is belast of gesport en dat dit in korte tijd heeft plaats gevonden, in plaats van met rustige opbouw. Toch zijn er ook mensen, die deze klachten ervaren zonder te sporten. Bij deze groep mensen ontstaan de klachten vaak doordat er relatief weinig spierkracht bestaat in de hamstringspieren, waardoor de peesaanhechting relatief veel krachten moet opvangen en overbelast en pijnlijk kan worden.

Welke klachten geeft de hamstring aanhechting?

Mensen beschrijven meestal een zeurend, pijnlijk gevoel rond de zitknobbel tijdens inspanning en ook tijdens zitten, zeker op een harde ondergrond. Vaak is de erin geslopen en hindert in het belasten en sporten en soms ook in het dagelijks leven. Pijn kan ook gepaard gaan met een stijf gevoel in de bil en hamstring bij het in beweging komen na een tijdje inactiviteit. Het kan zijn dat belasting / sport in eerste instantie de klacht erger maakt, na meer inspanning juist minder wordt en dat deze na de inspanning weer toeneemt. Als de klacht nog erger wordt, kan deze ook in het dagelijks leven worden gevoeld. Dat uit zich met name bij zitten op een harde ondergrond. De locatie van de klacht is geregeld specifiek aan te wijzen rond het zitbot en deze plek wijzigt niet zo zeer, ook als de klacht langer duurt of erger wordt.

Hoe herkent de specialist klachten van de hamstring aanhechting?

Lichamelijk onderzoek

Naast de beschrijving van de klacht is lichamelijk onderzoek essentieel. Belangrijk is om een rugorigine van de klacht, een beknelling van een zenuw in de bekkenregio en klachten van de aanhechting van de hamstring goed van elkaar te onderscheiden. Door het palperen (aanraken) van de hamstring aanhechting kan vaak een herkenbaar pijnlijk gevoel worden opgewekt. Als dat zo is, dan is de diagnose in feite al rond. Dit wordt vaak gecombineerd met weerstandstesten van de hamstring, waarbij aanspannen kan leiden tot herkenbare klachten. Soms geven de beschrijving van klachten en het lichamelijk onderzoek een te onduidelijk beeld en is verder beeldvormend onderzoek gewenst.

Aanvullend onderzoek

Röntgenfoto

Het kan zijn dat er een afwijking in het heupgewricht bestaat waardoor er meer krachten te verwerken zijn door de hamstringaanhechting. Als uit het lichamelijk onderzoek de verdenking bestaat dat het heupgewricht niet goed functioneert zal er een röntgenfoto worden gemaakt om dit te beoordelen.

MRI scan

Aanvullend aan de echo wordt er ook wel een röntgenfoto gemaakt wanneer er gedacht wordt dat de peesklacht veroorzaakt wordt een gewrichtsprobleem in de voet. Dit is deels te beoordelen met een echo, maar voor meer detail van de gewrichten kan ook gekozen worden voor de röntgen.

Plaatje van een MRI van het bekken (dwarsdoorsnede door het middel). De gele pijl wijst vocht (wittig) rond de hamstringaanhechting aan.

Echo van de hamstringaanhechting

Een echo van de hamstringaanhechting kan een verdikte hamstringaanhechting aantonen, als ook kwaliteitsverlies hiervan. Bij forser gebouwde mensen is een echo van de hamstring minder betrouwbaar en zal sneller worden uitgeweken naar een MRI scan. Een nadeel van een echo kan zijn dat alleen lokaal wordt gekeken naar de hamstrings, terwijl het primaire probleem elders kan zitten. Wat het meest geschikte aanvullend onderzoek is, verschilt van mens tot mens, en wordt op de poli besproken.

Echobeelden van de hamstringaanhechting. CT: conjoint tendon (pees van twee van de drie hamstrings) en TI: bot waaraan de hamstringpezen vastzitten; Schroeter et al. Sportverletz Sportsch 2024.

Welke behandelmogelijkheden zijn er voor klachten van de hamstring aanhechting?

Bij klachten van de hamstring aanhechting zijn er verschillende behandelmogelijkheden die gericht zijn op het verminderen van pijn en het herstellen van de belastbaarheid. Afhankelijk van de ernst van de klachten kunnen oefentherapie, manuele therapie, shockwave therapie of injecties worden ingezet. Vaak wordt gestart met oefentherapie, eventueel aangevuld met andere behandelvormen om het herstel te ondersteunen.

Oefentherapie

Bij langer durende klachten zijn de kracht, lenigheid en/of het uithoudingsvermogen van de hamstrings vaak verminderd. Oefentherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling om de balans in de hamstring weer terug te brengen en zo klachten van de peesaanhechting te verminderen. Geregeld wordt voor het starten met oefentherapie een krachttest gedaan om het startniveau van een persoon in te kunnen schatten. Te adviseren is de oefentherapie in fases uit te bouwen. Lukt de ene fase goed, met niet te veel nareactie en pijn tijdens het oefenen, dan kan door worden gegaan naar de volgende fase (Campos-Villegas et al. Int J Sports Phys Ther 2024; Beatty et al. Curr Sports Med Rep 2017).

Voorbeelden van oefeningen in de verschillende fases zijn hieronder te vinden. In fase 1 worden met name isometrische oefeningen (oefeningen waarbij de hamstring niet wordt verkort en er zo weinig druk op de hamstringaanhechting komt te staan) geadviseerd. In fase 2 zijn oefeningen aan te raden die juist leiden tot concentrisch aanspannen (verkorting van de hamstring tijdens belasten). In fase 3 worden de concentrische oefeningen verzwaard en wordt ook excentrische training toegevoegd. Bij excentrisch trainen wordt de hamstring juist verlengd, terwijl er tegelijkertijd ook kracht wordt geleverd. In fase 4 worden er naast gecontroleerde statische oefeningen ook dynamische oefeningen toegevoegd om uiteindelijk weer meer belasten en sporten terug te kunnen keren.

Te verwachten is dat een revalidatieperiode d.m.v. van oefentherapie zeker 3-4 maanden in beslag zal nemen, en dit kan langer zijn naar mate de klachten van de hamstringaanhechting erger zijn.

Voorbeeld fase 1

Single leg bridge: 45 seconden strekken van de heup met het andere been in de lucht. Tussen de herhalingen door 1 seconde pauze. Hiervan 5 sets herhalen.

Voorbeeld fase 2

Lying leg curls: 4 sets van 8 herhalingen, waarbij het buigen tegen een weerstand om de enkel in 3 seconden gebeurt en ook het strekken weer in 3 seconden. Tussen de sets in 30-60 seconden rust nemen.

Voorbeeld fase 3

Seated one leg curl: in zittende positie met weerstand om de enkel het been strekken tegen weerstand in 3 seconden en weer naar buigen toe in 3 seconden. Hierbij 4 sets van 8 herhalingen toepassen met 30 seconden rust ertussen.

Single leg arabesque: staand op een been met of zonder (licht) gewicht in de handen naar voren bewegen met je borst, waarbij een been recht naar achter gericht is. 4 sets van 8 herhalingen die elk ongeveer 3 seconden duren. Tussen de sets in 30 seconden rust.

Voorbeeld fase 4

Squat jump: met de voeten wat uit elkaar de knieën inveren tot 45 graden en dan recht omhoog de lucht inspringen. 3 sets van 15 herhalingen met 2 minuten rust tussen de sets.

Alternate leg split squats: vanuit staande positie met een been een stap naar voren, waarbij de knie van dat been tot 90 graden buigt. Spring vanuit die positie omhoog en herhaal de beweging maar nu met de andere knie naar voren. Doe dit 3 sets van 15 herhalingen met ertussen 2 minuten rust.

Manuele therapie

Het kan zijn dat de rug en/of heupen moeizaam bewegen. Dit geeft extra belasting op de hamstringaanhechting. Daarom kan het verstandig zijn de heupen en de rug te mobiliseren d.m.v. manuele therapie. Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt bepaald of dit van aanvullende waarde kan zijn.

Shockwave therapie

Voor veel peesklachten kan shockwave bijdragen om de pees te versterken. Klik hier voor details van de werking van shockwave op pezen. Zo zijn er ook een aantal studies verricht, die het effect van shockwave onderzochten voor de hamstring. Voor de behandeling wordt de heup vaak in een buighoek geplaats of moet het bekken wat worden gekanteld om goed bij de aanhechting te kunnen komen. Meestal wordt shockwave bij een fysiotherapeut een keer of 5-7 toegepast. Na het stoppen van de behandeling gaat het effect van de shockwave nog wel even door.

Verloop klachten door de tijd (Cacchio et al. Am J Sports Med 2011).

Injecties

Plaatjes-rijk plasma injectie (ACP injectie)

Voor deze injectie wordt bloed afgenomen uit de arm en wordt plasma geconcentreerd. In dit plasma zitten hulpstoffen, die de peesaanhechting van de hamstring kunnen versterken. Naast een injectie wordt altijd geadviseerd ook oefentherapie te doen. De injectie wordt echogeleid gegeven rondom de peesaanhechting. Te verwachten is dat het effect van de injectie tussen de 6 en 12 weken na de injectie op gaat treden (Auriemma et al. Regen Med 2020; Davenport al. J Ultrasound Med 2015). Helaas is er geen “quick fix” effect te verwachten hiermee. Wel is de insteek dat de pees voor de langere duur weerbaarder wordt en blijft en hiermee minder pijnlijk.

Verloop van de HOS score (een specifieke hamstringfunctiescore) door de tijd na een injectie met PRP (Davenport et al. J Ultrasound Med 2015).

Plaatje van echogeleide injectie van de hamstringaanhechting. De ‘ischial tuberosity’ is het zitbot waar de hamstring aan vast zit. De conjoined tendon is de hamstringpees aanhechting zelf en de schuine lijn met de twee gele pijlen is de naald waarmee de injectie met PRP of corticosteroïden wordt gegeven (Auriemma et al. Regen Med 2020).

Corticosteroïden

Een injectie met corticosteroïden is bedoeld om de peesaanhechting van de hamstring minder geïrriteerd te maken. Een sterkere hamstringpees krijg je er hier echter niet mee. Als oefentherapie niet goed lukt door pijn, wat af en toe gebeurt, is een injectie met corticosteroïden soms een overweging. De injectie neemt irritatie en ontsteking deels weg waardoor de pijn afneemt en er beter getraind kan worden. De injectie wordt echogeleid gedaan om precies rond de hamstringaanhechting uit te komen en er geen andere structuren worden geraakt. Studies die het effect van corticosteroïden bij aanhechtingsklachten van de hamstring onderzochten, lieten zien dat ongeveer 80% van de mensen verbetering ziet na een injectie (Nicholson et al. Orthop J Sports Med 2014; Zissen et al. AJR 2010). De duur van het sterkste effect ligt vaak tussen de weken en enkele maanden.