Pijn aan de binnenzijde van de voet

Wat is er aan de hand bij klachten van de tibialis anterior pees?

Bij klachten van de tibialis anterior pees is deze vaak overbelast en daarmee minder van kwaliteit. Deze verminderde kwaliteit speelt vrijwel altijd een rol als de klacht van de pees langer dan een paar maanden bestaat. Bij mindere kwaliteit van de pees is er sprake van een minder mooie structuur van de pees. Als je zou kijken met een microscoop, dan is de pees rafelig geworden, zoals bij een ouder touw. Het kan ook zijn dat er scheurtjes in de pees zijn opgetreden. Dit leidt maar heel zelden tot een complete scheur van de pees en de scheurtjes worden dan ook opgevat als onderdeel van de verminderde kwaliteit van de pees.

Bij klachten van de tibialis anterior pees is deze vaak overbelast en daarmee minder van kwaliteit.

Het verloop van de tibialis anterior spier.

Hoe ontstaan klachten van de tibialis anterior pees?

Er zijn meerdere redenen mogelijk voor het ontstaan van tibialis anterior pees klachten. Vaak is het zo dat er ergens anders in de voet een probleem bestaat, vaak in de voorvoet, waardoor er extra krachtsinspanning wordt gevraagd van de tibialis anterior pees. Dit kan bijvoorbeeld bestaan uit een mindere functie van de grote teen, ontsteking in de voorvoet of artrose van de middenvoet. Soms komt het toch voor dat er elders in de voet geen ander probleem waar te nemen is en dat de klacht toch bestaat. De klacht wordt weinig gezien bij jongere mensen en juist vaker bij mensen van middelbare leeftijd, waarbij de klacht vaker voorkomt bij vrouwen dan mannen. Zwaardere en oudere mensen hebben meer kans op het ontwikkelen van klachten van de tibialis anterior pees (Cignetti et al. Foot 2019, Beischer et al. Foot Ankle Int 2009).

Welke klachten geven klachten van de tibialis anterior pees?

Er bestaat vaak pijn rond de aanhechting van de tibialis anterior pees op de botjes aan de binnenzijde van de middenvoet. Soms wordt ook pijn aan de voorzijde van de enkel gevoeld. Dit kan komen doordat andere pezen van de voet (de teenheffers) een deel van de taak van de tibialis anterior pees, namelijk het heffen van de enkel, overnemen en daardoor zelf overprikkeld raken. De pijnklachten treden vaak tijdens belasten en wandelen op, maar kunnen ook juist na belasting optreden. Wat mensen vaak ook vertellen is dat de voet kan steken in rust of in de nacht rond de aanhechting van de pees.

Hoe herkent de specialist klachten van de tibialis anterior pees?

Het verhaal wat mensen vertellen kan de specialist al op het spoor zetten van de tibialis anterior pees. Daarbij neemt de specialist factoren als leeftijd en voorgeschiedenis van de voet mee om tot een eerste inschatting van mogelijke oorzaken te komen. Daarna is lichamelijk onderzoek essentieel om het eerste idee te staven. Er zal gedrukt worden op de aanhechting van de pees en ook wordt de pees op spanning gezet om de klachten proberen uit te lokken. Veelal is na het verhaal van mensen en lichamelijk onderzoek een diagnose al wel te stellen. Toch kijken we altijd ook met een echo naar de voet om nog zekerder te zijn en om de omgeving van de pees te scannen op factoren die de peesklacht wellicht hebben uitgelokt of in stand houden.

Aanvullend onderzoek (echografie, röntgen of MRI scan)

Echografie

Vrijwel altijd zal er een echo gemaakt worden van de voet om de verdenking na het verhaal en lichamelijk onderzoek verder te staven. Er wordt dan gekeken naar de kwaliteit en het aspect van de peesaanhechting op het bot aan de binnenzijde van de middenvoet. De kwaliteit is af te lezen aan de dikte, het vezelpatroon en het aantal extra ingegroeide bloedvaatjes dat zichtbaar is in de pees. Voor een kwalitatieve beoordeling van de tibialis anterior pees is een echo, in handen van een goede echografist, meer waard dan een MRI scan.

Rode pijl: de aanhechting van de tibialis anterior pees op het bot is verdikt en zwarter van kleur, dat betekent dat er vocht in zit en dat de kwaliteit minder is.

Röntgenfoto

Aanvullend aan de echo wordt er ook wel een röntgenfoto gemaakt als er gedacht wordt dat de peesklacht veroorzaakt wordt door artrose van de middenvoet of een gewrichtsprobleem in de voorvoet. Dit is deels te beoordelen met een echo, maar voor meer detail van de gewrichten kan ook gekozen worden voor de röntgen.

Gele pijl: afwijkende stand van de teengewrichten, waardoor meer inspanning wordt gevraagd van de tibialis anterior pees en deze overbelast kan raken.

MRI scan

Als een echo en een röntgenfoto geen duidelijkheid geeft kan een MRI scan toch verstandig zijn om uit te voeren. Op een MRI scan zijn gewrichten en pezen beiden goed te zien. Toch is de tibialis anterior pees zelf niet beter te zien op een MRI dan op een echo. Een MRI kan wel een meer volledig beeld geven van de hele voet. De specialist zal, indien noodzakelijk, doornemen of een dergelijke scan meerwaarde gaat hebben bij de analyse van de klacht.

Witte pijl: verdikte en kwalitatief mindere tibialis anterior pees (Cignetti et al. Foot 2019).

Welke behandelmogelijkheden zijn er voor klachten van de tibialis anterior pees?

Er zijn twee fasen te onderscheiden in de behandeling van tibialis anterior klachten; fase 1 ontlasten en fase 2 versterken.

Fase 1: ontlasten

Het kan nodig zijn eerst rust te gunnen aan de pees, zodat deze minder overprikkeld kan raken. Dit is voor elkaar te krijgen door minder belasten (minder ver lopen op een dag, minder specifiek de tibialis anterior pees belasten, bijvoorbeeld tijdens sporten) of door het ontlasten van de voet.

Walker

Ontlasten kan door de hiel omhoog te brengen met een zool om de pees daarmee minder krachten te laten verwerken, door het lopen met een kruk of door het dragen van een Walker (een soort afneembaar loopgips, zie onder voor een plaatje), die voor u aan te meten is (Hoeffner et al. Foot 2021). Als ontlasten niet nodig is, dan doen we dat liever niet, omdat de spieren van het onderbeen dan ook minder te doen hebben en daarmee slapper worden. Dit, terwijl we de spieren juist nodig hebben om de pees te kunnen ondersteunen. Na het evt. ontlasten treedt fase 2 is werking, waarbij het doel bestaat om de pees juist zo weerbaar mogelijk te krijgen en zo klachten te kunnen verminderen.

Een Walker die de voet kan ontlasten bij forse klachten van de tibialis anterior.

Zooltjes

Een zooltje kan zorgen voor het verplaatsen van krachten binnen de voet. Bij klachten van de tibialis anterior is het doel de piekkrachten niet te laten opvangen door deze pees, maar de voet elders wat zwaarder te belasten. Een zooltje kan ook een afwijkende voetenstand corrigeren. De podoloog, die samenwerkt met de specialist en de specialist zelf zullen tijdens het consult bekijken of een zooltje voor uw voet een optie is.

Pijnstilling

Een ander voorbeeld van fase 1 (ontlasten) is het toepassen van pijnstilling. Omdat pijnstilling (met name een ontstekingsremmer) eventueel een negatief effect kan hebben op het sterker worden van peesweefsel geldt voor pijnstilling: liever niet. Toch kan de klacht in dagelijks leven zo heftig zijn dat paracetamol en een ontstekingsremmer (NSAID) noodzakelijk is om de dag door te komen. De specialist zal, indien nodig, met je overleggen of (tijdelijke) pijnstilling een overweging is.

Versterken

Oefentherapie

Tijdens het lopen en rennen heeft de tibialis anterior als taak de voetlanding af te remmen en de enkel omhoog te trekken aan het einde van het afwikkelen (Maharaj et al. J Exper Biol 2019). Als we de tibialis anterior weerbaarder willen maken in deze taak dan zijn beide vormen van belasting belangrijk om te trainen. Het is aan te raden een (sport)fysiotherapeut te betrekken, die deze vormen van belasting kan uitleggen en vertalen naar oefeningen die je o.a. thuis kunt uitvoeren. Het gaat hierbij om excentrische, concentrische en isometrische oefenvormen, deze termen kent uw fysiotherapeut zeker. Op deze manier wordt de spier die aan de tibialis anterior pees vast zit getraind, en wordt ook de peeskwaliteit verbeterd. Hierbij wordt het collageen, een belangrijke bouwsteen van pezen, extra aangemaakt en verstevigd.

Het onderstaande filmpje geeft voorbeelden van hoe de tibialis anterior kan worden getraind. De vier uitgebeelde oefeningen staan in volgorde van makkelijk naar moeilijker. Je hebt er een elastiek voor nodig, te kopen online of bij een sportzaak, en een gewicht van 1-2 kg dat op de voet gelegd of om de voet gebonden kan worden.

Shockwave

Voor veel vormen van therapie bij peesklachten wordt shockwave toegepast om de peesaanhechting te versterken, zo ook bij klachten van de tibialis anterior pees. Het doel van shockwave om de kwaliteit van de peesaanhechting te verbeteren. Hoe dat in z’n werk gaat kunt u hier lezen.

Betreft het effect van shockwave op klachten van de tibialis anterior zijn er vrijwel geen studies verschenen, behalve wat kleine onderzoeken (Lee et al. J Kor Phys Ther 2022). We weten daarmee, voor de tibialis anterior pees, niet specifiek of shockwave ook voor dit probleem bijdraagt. We gaan er echter van uit dat dat wel zo is, gezien de link bovenstaand en bekende informatie over shockwave bij aanverwante pezen in de voet, waarnaar wel onderzoek is verricht, met een positieve uitkomst. Een voorbeeld daarvan vindt u hier.

Injecties

Het geven van injecties is niet tot nauwelijks onderzocht voor de tibialis anterior pees. De opsomming hieronder baseert zich daarmee op de bredere kennis die voor andere pezen wel beschikbaar is. Injecties worden niet vaak als eerst optie aangereikt, omdat met ontlasten en training van de spier en pees de klachten al vaak genoeg verminderd kunnen worden. Lukt dat niet voldoende dan zal de specialist met u doornemen of een injectie een volgende overweging is.

Corticosteroïden

Een echogeleide injectie met corticosteroïden is zelden een overweging bij klachten van de tibialis anterior pees. Het doel van een dergelijke injectie is ontsteking, die met mindere kwaliteit van de pees gepaard gaat, te verminderen. Dit kan inderdaad goed werken, maar vrijwel altijd is het effect tijdelijk. In uitzonderlijke situaties wordt er wel eens een injectie met corticosteroïden rond de pees gegeven als ontlasten niet goed werkt en oefentherapie door pijn niet mogelijk is. Een nadeel van een injectie met corticosteroïden is dat de huid overliggend aan de aanhechting van de tibialis anterior pees ook in aanraking komt met het geïnjecteerde middel en hier slecht tegen kan. Daarnaast kan (in een klein aantal gevallen) de pees tijdelijk verzwakken door de injectie.

Prolotherapie

Bij prolotherapie wordt er echogeleid een injectie gegeven met hooggeconcentreerd glucose rondom de aanhechting van de tibialis anterior pees. Het idee van deze injectie is dat er door de hoge concentratie een osmotische gradiënt optreedt (meer glucose buiten de peescellen dan in de cellen) en dat hierbij een geringe ontstekingsreactie ontstaat, die moet leiden tot weefselherstel (Hsu et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2023). Een injectie met prolotherapie kan leiden tot net wat meer klachten in de eerste week na de injectie, maar dat is niet blijvend. Vaak worden in totaal 2-3 injecties met prolotherapie gegeven. Naast prolotherapie wordt altijd ook oefentherapie geadviseerd (zie boven). Te verwachten is dat verbetering van klachten na 6-8 weken na de injecties langzaam optreedt.

Plaatjes-rijk plasma (PRP)

Voor verschillende peesklachten wordt PRP al jarenlang toegepast. Het doel van de injectie is om de pees te versterken, net als shockwave en oefentherapie dat wil doen. De PRP echogeleide injectie doet dat door geconcentreerde hulpstofjes aan te voeren naar de peesaanhechting. Een studie onderzocht het effect van PRP op klachten van de tibialis anterior pees bij mensen die al meer dan een half jaar klachten hadden. (Chen et al. Interv Pain Management Reports 2020). Deze studie liet zien dat het grootste deel van de mensen na 8 weken een pijnvermindering kan verwachten van ongeveer 35%. Ook de PRP injectie staat niet op zich, deze wordt gecombineerd met oefentherapie van de tibialis anterior.