Klachten van de peroneuspezen

Wat is er aan de hand bij klachten van de peroneuspezen?

De functie van de peroneuspezen is het naar buiten bewegen en het naar beneden bewegen van de voet. Er bestaan twee peroneuspezen (de korte en de lange), waarbij de korte aan de kleine teen kant van de middenvoet vastzit en de lange onder de voet doorloopt en aan de grote teen kant vastgrijpt. Los van het bewegen van de voet hebben de peroneuspezen een belangrijke rol bij het stabiel houden van de enkel.

Bij klachten van de peroneuspezen zijn deze vaak overbelast en minder van kwaliteit. Zeker bij langer bestaande klachten is dit het geval. Dit houdt in dat bij geringere vormen van belasting dan je bent gewend je onderbeen en/of voet aan de onder- en zijkant klachten geeft. Bij kortdurende klachten van de zijkant van het onderbeen of onderkant voet kan er ook sprake zijn van ontsteking van de pees zonder dat de kwaliteit minder is geworden. Klachten door deze reden kunnen heftig zijn, maar verdwijnen vaak ook weer sneller.

Een zeldzame vorm van klachten van de peroneuspezen kan nog zijn dat de pees uit z’n gootje raakt (luxeert). Daar gaat onderstaande tekst niet over. Wel zal de specialist er met het onderzoek op letten.

Bij klachten van de peroneuspezen zijn deze vaak overbelast en minder van kwaliteit.

Hoe ontstaan klachten van de peroneuspezen?

Voor overbelasting is geregeld een reden te vinden, maar toch ook niet altijd. Een reden is toegenomen gebruik van de pees in relatief korte tijd. Als klachten dan worden genegeerd en de belasting gaat door, dan kan de pees overbelast raken. Soms is er sprake van een afwijking / klacht ergens anders in de voet, die er toe leidt dat de peroneuspezen harder moeten werken dan deze gewend zijn en dat er zo overbelasting ontstaat. Een voorbeeld hiervan is een achillespeesklacht of artrose van de voet. Ook kan er met een acuut moment een beschadiging / scheur van de peroneuspezen optreden, wat een startsein kan zijn voor een langdurig overbelasting.

Welke klachten geven klachten van de peroneuspezen?

Er bestaat vaak pijn rond de aanhechting van de peroneuspees aan de zijkant van de middenvoet of de onderzijde van de voet. Ook kan pijn optreden net wat hoger rond de buitenenkel. De spier, die aan de peroneuspees vast zit en door loopt aan de zijkant van het onderbeen, kan ook gevoelig zijn. Los van pijn zeggen mensen ook wel dat de enkel minder stabiel is, omdat een van de belangrijkste enkelstabilisatoren minder goed werkt.

Hoe herkent de specialist klachten van de peroneuspezen?

Lichamelijk onderzoek

Het verhaal wat mensen vertellen stuurt de specialist vaak al in de richting van welk probleem er speelt. Toch zitten er uiteraard meerdere structuren aan de zijkant van de voet en het onderbeen dan alleen de peroneuspezen. Daarom is lichamelijk onderzoek ook belangrijk. Hierbij wordt gedrukt op het verloop van de pezen en worden weerstandstesten verricht. Als dit leidt tot herkenbare pijn, dan is de kans heel groot dat het daadwerkelijk gaat om klachten van de peroneuspezen. Er wordt met het lichamelijk onderzoek ook gekeken of er op andere plekken in de voet afwijkingen bestaan die de klachten kunnen verklaren.

Aanvullend onderzoek

Echografie

In de meeste gevallen wordt naast het verhaal en lichamelijk onderzoek ook een echo van de voet gemaakt om de verdenking op klachten van de peroneuspezen verder te staven. Er wordt dan gekeken naar de kwaliteit en het aspect van de peesaanhechting op het bot aan de zijkant van de middenvoet en onder de voet. De kwaliteit van de pees is af te lezen aan de dikte, het vezelpatroon en het aantal extra ingegroeide bloedvaatjes dat zichtbaar is in de pees. Voor een beoordeling op kwaliteit van de peroneuspezen is een echo, in handen van een goede echografist, meer waard dan een MRI scan.

Witte pijl: in het verloop van de peroneuspees (de peroneus longus) is de pees zwarter van kleur, wat betekent dat er vocht in zit en dat de kwaliteit minder is (credit: Melville et al. J Clin Med 2024)

Röntgenfoto

Aanvullend aan de echo wordt er ook wel een röntgenfoto gemaakt wanneer er gedacht wordt dat de peesklacht veroorzaakt wordt een gewrichtsprobleem in de voet. Dit is deels te beoordelen met een echo, maar voor meer detail van de gewrichten kan ook gekozen worden voor de röntgen.

Gele pijl: artrose van de middenvoet (talonaviculair), waardoor er meer belasting kan worden gevraagd van de peroneuspezen

MRI scan

Als een echo en een röntgenfoto geen duidelijk geeft kan een MRI scan toch verstandig zijn om uit te voeren. Op een MRI scan zijn gewrichten en pezen beiden goed te zien. Toch zijn de peroneuspezen zelf niet beter te zien op een MRI dan op een echo. Een MRI kan wel een meer volledig beeld geven van de hele voet. De specialist zal, indien noodzakelijk, doornemen of een dergelijke scan meerwaarde gaat hebben bij de analyse van de klacht.

Witte pijl: gering vocht rond de peroneuspezen als teken van overbelasting (MRI plaatje, waarbij de coupe gemaakt is, zoals je een boom bij de basis zou omzagen)

Welke behandelmogelijkheden zijn er voor klachten van de peroneuspezen?

Er zijn twee fasen te onderscheiden in de behandeling van peroneuspees klachten:

• Fase 1: ontlasten
• Fase 2: versterken

Fase 1: ontlasten

Het kan nodig zijn eerst rust te gunnen aan de pezen zodat deze minder overprikkeld raken. Dit is voor elkaar te krijgen door minder belasten (minder ver lopen op een dag, minder de momenten dat klachten extra optreden opzoeken, bijvoorbeeld tijdens sporten) of door het ontlasten van de voet. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een zooltje, om de pees daarmee minder krachten te laten verwerken (zie onder). Ook kan worden ontlast door het lopen met een kruk of door het dragen van een Walker (een soort afneembaar loopgips, zie onder voor een plaatje), Deze Walker is voor u aan te meten.

Als ontlasten niet nodig is, dan doen we dat liever niet, omdat de spieren van het onderbeen dan ook minder te doen hebben en daarmee slapper worden. Dit, terwijl we de spieren juist nodig hebben om de peroneuspezen te kunnen ondersteunen. Na het eventueel ontlasten treedt fase 2 in werking, waarbij het doel bestaat om de pezen juist zo weerbaar mogelijk te krijgen en zo klachten te kunnen verminderen.

Een Walker kan de voet ontlasten bij forse klachten van de peroneuspezen

Zooltjes

De stand van uw voet kan eraan bijdragen dat de peroneuspezen extra krachten moeten verdragen en daardoor overbelast zijn geraakt. Een zooltje kan helpen de voetenstand te corrigeren of kan zorgen dat puur de peroneuspezen minder worden belast. Afhankelijk van de stand van de voet zal er worden beoordeeld of een zooltje zinnig is en zo ja, welk type.

Pijnstilling

Een ander voorbeeld van fase 1 (ontlasten) is het toepassen van pijnstilling. Omdat pijnstilling (met name een ontstekingsremmer) eventueel een negatief effect kan hebben op het sterker worden van peesweefsel geldt voor pijnstilling: liever niet. Toch kan de klacht in dagelijks leven zo heftig zijn dat paracetamol en een ontstekingsremmer (NSAID) noodzakelijk is om de dag door te komen. De specialist zal, indien nodig, met je overleggen of (tijdelijke) pijnstilling een overweging is.

Fase 2: versterken

Oefentherapie

Tijdens het lopen wordt van de peroneuspezen gevraagd te helpen bij het gecontroleerd afwikkelen en de enkel stabiel te houden. Hierbij worden verschillende vormen van belasting van de voet gevraagd afhankelijk van de fase van het afwikkelen (Bavdek et al. J Foot Ankle Res 2018). Oefentherapie is erop gericht om de vereiste taken makkelijker uit te voeren en om de spieren, die aan de peroneuspezen vastzitten, te versterken. Training van het naar buiten bewegen van de voet, zorgt voor sterkere spieren, verbetert gevoel van de enkel qua positie en leidt tot een snellere reactietijd qua aanspannen (Bavdek et al. J Foor Ankle Res 2018). Ook is het aan te raden om excentrische vormen (kracht zetten en rekken tegelijkertijd) van belasting in te bouwen. Deze vorm van kracht is bij het landen op de hiel bij wandelen vereist. Onderstaand een filmpje met een aantal van voorbeelden van training voor de peroneuspezen.

Shockwave

Voor veel vormen van therapie bij peesklachten wordt shockwave toegepast om de peesaanhechting te versterken, zo ook bij klachten van de peroneuspezen (Van Dijk et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018). Het doel van shockwave om de kwaliteit van de peesaanhechting te verbeteren. Hoe dat in z’n werk gaat kunt u hier lezen.

Meestal wordt er een behandeling of 3-7 keer toegepast door een (sport)fysiotherapeut, gespecialiseerd in de toepassing. Soms leidt de behandeling tot extra klachten, dan wordt de intensiteit ervan naar beneden bijgesteld. Wat gevoeligheid is geen probleem, maar pijnlijk of heel pijnlijk moet de behandeling niet worden.

Injecties

Het toepassen van injecties is niet tot nauwelijks onderzocht voor de peroneuspezen. We moeten daarom leunen op de kennis die voor andere pezen wel beschikbaar is. Injecties worden niet vaak als eerst optie aangereikt, omdat met ontlasten en training van de spieren / pezen de klachten vaak al genoeg verminderd kunnen worden. Blijven er desondanks klachten bestaan, dan zal een injectie alsnog worden overwogen.

Corticosteroïden

Een echogeleide injectie met corticosteroïden is zelden een overweging bij klachten van de peroneuspezen. Het doel van een dergelijke injectie is ontsteking, die met mindere kwaliteit van de pees gepaard gaat, te verminderen. Dit kan inderdaad goed werken, maar vrijwel altijd is het effect tijdelijk. In uitzonderlijke situaties wordt er wel eens een injectie met corticosteroïden rond de pezen gegeven als ontlasten niet goed werkt en oefentherapie door pijn niet mogelijk is. Een nadeel van een injectie met corticosteroïden is dat de huid overliggend aan de peroneuspezen ook in aanraking komt met het geïnjecteerde middel en hier slecht tegen kan. Daarnaast kan (in een klein aantal gevallen) de pees tijdelijk verzwakken door de injectie.

Prolotherapie

Bij prolotherapie wordt er echogeleid een injectie gegeven met hoog-geconcentreerd glucose rondom de peroneuspezen. Het idee van deze injectie is dat er door de hoge concentratie een osmotische gradiënt optreedt (meer glucose buiten de peescellen dan in de cellen) en dat hierbij een geringe ontstekingsreactie ontstaat, die moet leiden tot weefselherstel (Hsu et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2023). [Link invoegen van wist u dat effect prolotherapie op peesweefsel]. Een injectie met prolotherapie kan leiden tot net wat meer klachten in de eerste week na de injectie, maar dat is niet blijvend. Vaak worden in totaal 2-3 injectie met prolotherapie gegeven. Naast prolotherapie wordt altijd ook oefentherapie geadviseerd (zie boven). Te verwachten is dat verbetering van klachten na 6-8 weken na de injecties langzaam optreedt.

Plaatjes-rijk plasma (PRP)

Voor verschillende peesklachten wordt PRP al jarenlang toegepast. Het doel van de injectie is om de pees te versterken, net als bij shockwave, prolotherapie en oefentherapie. De PRP echogeleide injectie zorgt voor versterken door geconcentreerde hulpstofjes aan te voeren naar de peesaanhechting. Een studie onderzocht het effect van PRP op klachten van de peroneuspezen bij mensen, waarbij trainen van de spieren niet leidde tot voldoende verbetering (Dallaudiere et al. J Vasc Interv Radiol 2014). Deze studie liet zien dat het grootste deel van de mensen na 6 weken een klachtenvermindering kan verwachten van ongeveer 35%, welke aanhoudt en verbetert naar mate de tijd vordert. De PRP injectie staat niet op zich, deze wordt gecombineerd met (minimaal) oefentherapie van de peroneuspezen.