Slijtage (artrose) van de schouder

Wat is er aan de hand bij schouderslijtage?

De kwaliteit van het kraakbeen is bij slijtage van de schouder verminderd. Toch is vermindering van kraakbeen zeker niet de enige reden van klachten bij schouderslijtage. Is het Engels heet slijtage van een gewricht “osteoarthritis”. Dit woord, dat ontsteking van het gewricht betekent, geeft meer een ziekteproces van het schoudergewricht aan dan alleen maar kraakbeenverlies. Door de ontsteking zijn pijn en ook bewegingsbeperking goed te verklaren. Bewegingsbeperking komt voor een deel door ontstoken en strakker staand kapsel, het jasje om het gewricht heen.

Hoe ontstaan klachten door schouderslijtage?

Hoe ouder iemand wordt hoe meer schouderslijtage voorkomt (Tran et al. Rheumatology 2021). Dat past bij een natuurlijk ouder worden proces, waarbij alle weefsels wat minder worden qua kwaliteit. Toch komt artrose van de schouder sneller voor bij mensen met overgewicht, die roken, die hoge bloeddruk hebben en die op meerdere plekken in hun lijf al artrose hebben. Ook komt schouderslijtage eerder voor na trauma’s van de schouder, of bij sporten die veel piekdruk op de schouder veroorzaken, zoals (zwaar) gewichtheffen.

(Tran et al. Rheumatology 2021)

Welke klachten geven klachten van schouderslijtage?

Pijn en bewegingsbeperking van de schouder staan vaak op de voorgrond. Pijn kan in rust worden gevoeld, vaak na inspanning of gebruik van de schouder, maar ook in de nacht en op onverwachte momenten. Sommige mensen vertellen dat ze slecht op hun schouder kunnen liggen en dat ze daardoor wakker worden. De beperking in het bewegen vertaalt zich bijvoorbeeld als moeite hebben iets uit een hoger kastje kunnen pakken, kleren aantrekken of haren kammen. Door de pijn kan het ook zijn dat mensen hun schouder minder gaan gebruiken en dat hierdoor de kracht van de schouder afneemt.

Hoe herkent de specialist klachten van schouderslijtage?

Vaak weten mensen zelf al dat hun schouderklachten bestaan door slijtage. Voordat mensen op de poli komen is er door de huisarts vaak al een röntgenfoto gemaakt en komen mensen rechtstreeks voor advies wat eraan te doen. Het komt uiteraard ook voor dat mensen geen idee hebben wat de reden is van hun schouderklacht. Na het uitvragen van het verhaal van de klacht wordt er dan vaak gekozen voor aanvullend onderzoek om de schouderklacht nog beter te kunnen duiden.

Aanvullend onderzoek (foto of MRI)

Röntgenfoto

De meest gebruikelijke manier om schouderslijtage vast te stellen is het maken van een röntgenfoto. Daarop is de kwaliteit van het gewricht te zien, doordat de botcontour heel duidelijk wordt afgebeeld. Als de kop en de kom van de schouder te dicht bij elkaar te zien zijn, betekent dit dat er minder ruimte tussen de botten zit doordat het kraakbeen (deels) is verdwenen. Ook kunnen aangegroeide botpuntjes te zien zijn op een röntgenfoto als teken dat de kwaliteit van het schoudergewricht verminderd is. Soms heeft iemand flinke klachten van de schouder, maar is een foto niet afwijkend. Dan kan het zijn dat de specialist ander aanvullend onderzoek aanvraagt zoals een MRI scan. Een MRI scan is lang niet altijd nodig, zeker niet als een röntgenfoto al een duidelijk plaatje laat zien en dit past goed bij het verhaal van iemand met klachten en het verrichte lichamelijk onderzoek.

Röntgenfoto van het schoudergewricht met versmalling van de afstand tussen kop en kom (rode pijl) en aangroei van botpuntjes (gele pijl).

MRI scan

Soms kan een MRI scan toch verstandig zijn om uit te voeren. Deze wordt gemaakt als het noodzakelijk is meer details van de schouder te weten, als een röntgenfoto deze niet kan geven. Dit is vaak het geval als een operatie overwogen wordt, of bij andere bijzonder omstandigheden.

MRI scan van een schouder met schouderslijtage. De kraakbeenlaag tussen de kop en de kom is versmald (rode pijl).

Welke behandelmogelijkheden zijn er voor klachten van schouderslijtage?

Hier worden de verschillende niet-operatieve behandelmogelijkheden besproken voor schouderslijtage. Kies onderstaand één van de behandelmogelijkheden:

• Oefentherapie
• Voeding en artrose
• Pijnstilling
• Injecties

Wanneer de bovenstaande niet-operatieve behandelmogelijkheden niet voldoende werken kunt u altijd, via korte lijnen, worden doorgestuurd naar één van de opererende schouderorthopeden. Zij passen dan, na hun analyse en geschikt bevinden van opereren, geregeld een prothese van de schouder toe.

Oefentherapie

Rekken en mobiliseren

Bij schouderslijtage is de bewegelijkheid van de schouder vaak beperkt door danwel strakker staande spieren en het schouderkapsel, dan wel door aangegroeide botpuntjes. De botpuntjes zijn niet te verwijderen zonder operatie, terwijl het kapsel en de strakke spieren wel losser te maken zijn door deze te rekken. De structuren die het meest vaak strakheid vertonen zijn de pectoralis major (grote borstspier), de latissimus dorsi (grote rugspier) en de spieren die de schouder naar binnen en buiten draaien (subscapularis en infraspinatus). Afhankelijk van welke structuren strakker zijn geworden is het zinnig deze te rekken voor extra winst in de bewegelijkheid (Namamoto et al. J of ISAKOS 2023). Een lokale fysiotherapeut, liefst gespecialiseerd in schouderklachten, kan je hierbij helpen. Wat een fysiotherapeut vaak ook doet is het mobiliseren van een gewricht met zijn / haar handen, ook wel manuele therapie genoemd.

Spieren versterken

Door pijn wordt de schouder en de arm vaak minder belast en hierdoor neemt spierkracht vaak af. Om de spierkracht op peil te houden is het doen van spierversterkende oefeningen heel verstandig (Larsen et al. Acta Ortop 2022). Deze kan je zelf thuis doen, echter een schema doornemen en tips krijgen van een lokale (schouder)fysiotherapeut is aan te raden. In dit .pdf-bestand vind je verschillende oefeningen om de schouderspieren te versterken. Scroll in de pdf naar beneden naar pagina 310 voor plaatjes en uitleg van de oefeningen. Deze zijn als voorbeeld bedoeld, maar kunnen deel uitmaken van je oefenprogramma. Het is verstandig dergelijke oefeningen 3x per week te doen met een dag ertussen om goed te kunnen voelen of de oefeningen niet te zwaar voor je waren. Op een pijnschaal van 0-10 moeten de oefeningen nooit pijnlijker zijn dan een score van 5, tijdens en/of na de training. Als je minder dan een 2 scoort kan het wat zwaarder om de schouder net nog wat meer uit te dagen.

Voorbeelden van oefeningen (Larsen et al. Acta Orthop 2022)

Voeding en artrose

Gewichtsverlies

Ontsteking in het schoudergewricht kan deels in stand worden gehouden door teveel gewicht. Er is een duidelijke relatie tussen gewicht / hoger vetpercentage en ontsteking. Om deze reden is gewichtsverlies ook voor schouderslijtage aan te raden i.c.m. aanpassing van het dieet. Dit wordt hieronder toegelicht.

Uit een recent literatuuroverzicht werd duidelijk dat drie soorten van gewichtsverlies het beste hielpen bij klachten van artrose:

1. Laag calorische maaltijden in combinatie met oefentherapie (bewegen en krachttraining)
2. Intensief gewichtsverlies samen met oefentherapie (Panunzi 2021 Obesity Rev).
3. In uiterste gevallen is een maagverkleining te overwegen (uiteraard niet iets om mee te starten). Dit alleen als maximale pogingen betreft punt 1) en 2) niet hebben geholpen.

Enkele (Engelstalige) tips om geleidelijk gewicht te verliezen zijn hier te vinden. Onderneem nooit interventies tot zwaar gewichtsverlies zonder gediplomeerde begeleiding. Contacteer altijd een (sport)diëtist die je kan begeleiden in dit proces om je algehele gezondheid te bewaken, samen met je huisarts.

Aanpassing dieet

Micronutrienten

Een overweging is om bloedonderzoek te doen om te zien of er in het lichaam tekorten zijn die kunnen worden aangevuld met het dieet of met eventueel supplementen. Te denken valt aan:

• Calcium
  Bij een tekort is dit nadelig voor het onderhoud van het bot
• Vitamine D / vitamine K
  Een tekort van deze vitamines is nadelig voor het onderhoud van het bot en spier
• Selenium / ijzer
  Een tekort is niet goed voor klachten van artrose. Bij een tekort is extra inname verstandig. Alleen moet je dan juist oppassen, want een overdosering leidt juist tot extra klachten. Dit geldt ook voor een teveel aan koper.

Omega-3

Een dieet rijk aan Omega-3 is verstandig omdat Omega-3 ontsteking in een gewricht remt. Bekijk hier overzicht in welke producten Omega-3 te vinden is. Een samenvatting van producten met veel Omega-3 is: makreel / botervis / sardien / haring / rivierpaling / zalmforel, walnoten / pecan / pistache / pinda, lijnzaad / maanzaad / sesamzaad, koolzaadolie / sojaolie / olijfolie, groene kool, spinazie, spruitjes, granen.

Omega-6

Omega-6 zorgt voor extra ontsteking van gewrichten. Omega-6 wordt onder andere gevonden in dierlijke vetten, zoals in rood vlees, maar ook in zonnebloemolie.

Supplementen

Aardbeien poeder (50 g per dag) of 500g aardbeien per dag is te overwegen omdat dit product de klachten van artrose vermindert. Dit geldt ook voor Gember extract 250 mg/dag.

Glucosamine / chondroïtine

Glucosamine en chondroïtine zijn beide supplementen die vaak gecombineerd in een preparaat te vinden zijn. De werking van deze supplementen is dat bepaalde bestandsdelen van het kraakbeen gemakkelijker weer kunnen worden aangemaakt en dat langzaam aan pijn vermindert en de functie beter wordt (Singh et al. Cochrane Database Syst Rev 2015, Meng et al. Arch Orthop Trauma Surg 2023). Het effect is niet groot, maar kan in het geheel toch wat bijdragen. Het is niet zo dat je bij het innemen van de supplementen gelijk wat gaat merken. Het is aan te raden minimaal enkele maanden te gebruiken en dan te ervaren of klachten minder worden. Op de lange termijn is aangetoond dat kraakbeenverlies een beetje minder snel gaat bij gebruik van deze supplementen gedurende 2 jaar (Lee et al. Rheumatol Int 2010). Er bestaan heel veel verschillende varianten van glucosamine en chondroïtine. Het lijkt niet echt uit te maken welke variant wordt ingenomen, zo lang beiden erin zitten. Een richtlijn zou kunnen zijn dat van glucosamine 1500 mg / dag dient te worden ingenomen en van chondroïtine 800 mg per dag.

Bronnen

• Personalized Nutritional Strategies to Reduce Knee Osteoarthritis Severity and Ameliorate Sarcopenic Obesity Indices: A Practical Guide in an Orthopedic Setting
• Evidence-Based Dietary Practices to Improve Osteoarthritis Symptoms: An Umbrella Review
• The effects of dietary patterns and food groups on symptomatic osteoarthritis: A systematic review
• Comparative efficacy of different weight loss treatments on knee osteoarthritis: A network meta-analysis
• Podcast Prof. Hunter, 27 Okt 2023: Joint Action

Pijnstilling

Vaak wordt bij schouderslijtage gestart met paracetamol, omdat mensen dit vaak zelf in huis hebben. Voor betere demping van pijnklachten is een ontstekingsremmer (NSAID) aan te bevelen. Toch moet er opgepast worden met het gebruik van NSAID’s, helemaal als er bloedverdunners worden gebruikt of als de bloeddruk te hoog is. Er kunnen namelijk o.a. maag- en darmklachten ontstaan door het gebruik van ontstekingsremmer. Start daarom niet zelf met deze medicatie (zeker niet als de pillen voor een lange duur worden ingenomen). Een alternatief voor een ontstekingsremmer in tabletvorm zou een crème kunnen zijn met ontstekingsremmers. Deze is bij een drogist zelf aan te schaffen in de vorm van bijvoorbeeld Voltarencrème, waarvan ook een sterke variant ‘forte’ beschikbaar is. De kans op bijwerkingen van een ontstekingsremmer in crème vorm is veel kleiner dan wanneer deze als tablet wordt ingenomen en heeft ongeveer hetzelfde effect (Klinge et al. Phys Sportsmed 2013). De huid van de schouder zou rood kunnen worden. Dat is dan te zien en kan even gestopt worden met het toepassen ervan.

Injecties

Plaatjes-rijk plasma (oftewel Autoloog Conditioned Plasma (ACP) injectie)

Een injectie die de laatste jaren steeds vaker wordt toegepast voor slijtage van een gewricht is een injectie met plaatjes-rijk plasma (PRP). Het idee hierachter is dat in het geconcentreerde plasma, dat is een deel van het eigen bloed zonder toevoegingen, stofjes zitten die de ontsteking die hoort bij slijtage kan worden geremd. Door het remmen van ontsteking ontstaat er minder pijn in de schouder. Echter, de bewegelijkheid van een gewricht wordt over het algemeen niet minder door en het kraakbeen wordt ook niet gemaakt. Vaak houdt de pijnvermindering gedurende 6-12 maanden aan, waarbij de meeste mensen 9-12 maanden effect zullen hebben. De meeste studies (wel meer dan 30) zijn naar het effect van PRP op slijtage in de knie verricht. Uit de studies betreft knieslijtage bleek dat de PRP injectie momenteel beter lijkt te werken dan andere injecties. De meeste studies betreft PRP voor knieslijtage laten zien dat pijnklachten ongeveer 25-40% kunnen dalen.

Slechts enkele studies keken naar het effect van PRP op schouderslijtage. Een van die studies liet zien dat er een beter effect is van PRP vergeleken met corticosteroïden injecties (Saif et al. Egypt Reumatol Rehabil 2018). Een andere studie vergeleek het effect van PRP met hyaluronzuur injectie (zie onder). Uit deze studie kwam naar voren dat er een vergelijkbaar effect was (30% daling van klachten) van de twee injecties op de pijnklachten (Kirschner et al. Clin J Sports Med 2022). Het vergelijk tussen PRP en hyaluronzuur is bij knieslijtage ook meerdere malen bestudeerd. Daar komt uit dat gemiddeld PRP injecties een beter effect laten zien op pijnklachten dan hyaluronzuur. Injecties met PRP worden door de verzekeraar niet vergoed.

Injectie van plaatjes-rijk plasma in het schouder gewricht via de achterzijde

(Grafiek naar aanleiding van gegevens uit de studie van Kirschner et al. Clin J Sports Med 2022)

Hyaluronzuur

Een belangrijk bestandsdeel van het gewrichtsvocht in de schouder is hyaluronzuur. Bij schouderslijtage neemt de hoeveelheid hiervan af. Injecties met hyaluronzuur kunnen het gewricht helpen herstellen richting een natuurlijke situatie. Een betere kwaliteit van het vocht in de schouder leidt tot betere smering en demping ervan. Sinds jaren wordt deze vorm van injectie al toegepast. Er bestaan echter maar een beperkt aantal studies die het effect onderzochten, waarbij het lijkt alsof een hyaluronzuur injectie een beter effect heeft dan een corticosteroïden injectie (Familiari et al. J Orthop Res 2023). Het vergelijk met PRP werd hierboven toegelicht. Gemiddeld houdt het effect van een hyaluronzuur injectie 6-12 maanden aan (zie grafiek boven). Bij voldoende verbetering van de klachten is een nieuwe injectie te overwegen, wanneer de schouder weer opnieuw extra klachten gaat geven. Er bestaan verschillende vormen van hyaluronzuur. Hierbij heeft het de voorkeur een vorm te kiezen die een zwaarder moleculair gewicht heeft; bij voorkeur zwaarder dan 3000 kDa (Altman et al. Am J Sports Med 2015). U kunt dit op de verpakking van de hyaluronzuur injectie lezen. Deze injectie wordt door de verzekeraars niet vergoed.

Corticosteroïden

In Nederland wordt een injectie met corticosteroïden voor schouderslijtage het meest toegepast. Het doel van de prik is om ontsteking, die met schouderslijtage gepaard gaat, te verminderen en daarmee de pijn. Het is af te raden deze injectie geregeld toe te passen, omdat de injectie bijwerkingen met zich mee kan brengen zoals opvliegers en een gejaagd gevoel. Ook kan bij veelvuldig toepassen de kwaliteit van het kraakbeen juist minder worden. Onderstaand een overzicht van pijnklachten bij schouderslijtage na een injectie met corticosteroïden (Tortato et al. Acta Ortop Bras 2022). Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen beginnende en matige slijtage en ernstige slijtage.