Wat is er aan de hand bij klachten van de tibialis posterior pees?
De tibialis posterior pees helpt de enkel stabiel te houden tijdens staan en lopen en beweegt de voet naar binnen. Ook ondersteunt deze pees de voetboog aan de binnenzijde van de voet.
Er zijn verschillende stadia van een aandoening aan de tibialis posterior pees. De meest voorkomende vorm is een geleidelijk ontstane overbelasting van de pees. Dit wordt stadium 1 genoemd. Als de pees door overbelasting steeds zwakker wordt, kan de voet naar binnen gaan kantelen: stadium 2. In verder gevorderde stadia kan de stand van de voet steeds moeilijker te corrigeren zijn en kan door langdurige overbelasting en het inzakken van de voet artrose ontstaan in gewrichten van de voet en enkel.
De tibialis posterior pees loopt langs de binnenzijde van de enkel en hecht aan op verschillende botten aan de binnenzijde van de voet. De rode gebieden geven plaatsen aan waar klachten kunnen worden gevoeld.
Over deze aandoening
Hoe ontstaan klachten van de tibialis posterior pees?
Klachten van de tibialis posterior pees komen maar weinig voor vóór het veertigste levensjaar. Leeftijd speelt dus een rol bij het ontstaan van klachten. Andere factoren die de kans op klachten vergroten zijn overgewicht en het vrouwelijk geslacht. Dat wil niet zeggen dat slanke mannen deze klacht niet kunnen krijgen, maar dit komt minder vaak voor. Ook afgenomen kracht van de voet- en onderbeenspieren en verminderde flexibiliteit van de voet kunnen een rol spelen (Beeson. J Am Podiatr Med Assoc 2014).
Mensen vertellen vaak dat in de weken of maanden voordat de klachten begonnen iets veranderde in hun belasting. Dit kan te maken hebben met een andere ondergrond, andere schoenen of een hogere totale belasting van de voet, bijvoorbeeld doordat iemand meer is gaan lopen.
Welke klachten geeft de tibialis posterior pees?
Pijn aan de binnenzijde van de enkel tijdens het belasten is de meest voorkomende klacht. De pijn wordt meestal tijdens of na belasting gevoeld, maar kan bij een ernstigere overbelasting ook in rust aanwezig zijn. Als de klacht verder toeneemt, kan de voetboog aan de binnenzijde lager worden en zakt de voet meer naar binnen. Wanneer dit langer bestaat, kan door extra compressie ook pijn aan de buitenzijde van de voet ontstaan.
Hoe herkent de specialist klachten van de tibialis posterior pees?
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek worden verschillende testen gedaan om te beoordelen of de tibialis posterior pees pijnlijk is bij aanraken en bij het aanspannen tegen weerstand. Het helpt de diagnose als deze testen de herkenbare klachten oproepen. Tijdens het lopen is geregeld een afwijkend afwikkelpatroon zichtbaar, waarbij de achtervoet wat naar buiten staat en de voorvoet wat meer omhoog en naar buiten draait (Wang et al. Gait Posture 2020). Vaak wordt aanvullend onderzoek gedaan om de diagnose te bevestigen en een volledig beeld van de klachten te krijgen.
Aanvullend onderzoek
Echografie
Met een echo is dynamisch onderzoek van de enkel mogelijk. Hiermee wordt de binnenzijde van de enkel in beeld gebracht, waaronder de pezen, spieren en het botweefsel. Bij klachten van de tibialis posterior pees kan vocht rond de pees zichtbaar zijn. Ook kan de pees verdikt zijn, een veranderde structuur hebben of gedeeltelijk gescheurd zijn. Daarnaast kan de specialist de banden aan de binnenzijde van de voet beoordelen, omdat deze bij langdurige overbelasting eveneens beschadigd kunnen raken.
Op deze echobeelden wordt de tibialis posterior pees omringd door vocht (*). De witte pijl wijst naar de pees. De gekleurde gebieden rechts zijn nieuw ingegroeide bloedvaatjes, ook wel neovessels genoemd, die bij irritatie van de pees aanwezig kunnen zijn. (Soliman et al. Skeletal Radiol 2019)
Röntgenfoto
Een röntgenfoto wordt soms gemaakt om de stand van de voet te beoordelen. Ook wanneer het vermoeden bestaat dat door langdurige belasting artrose is ontstaan, kan een röntgenfoto zinvol zijn. De foto wordt dus op indicatie gemaakt.
Op een röntgenfoto is te meten hoe ver de voetboog aan de binnenzijde is ingezakt. Dit kan voorkomen bij langdurige klachten van de tibialis posterior pees. (Soliman et al. Skeletal Radiol 2019)
MRI-scan
Als na het verhaal, het lichamelijk onderzoek en de echo nog twijfel bestaat over de diagnose, kan een MRI-scan van de voet worden gemaakt. Voor het beoordelen van de tibialis posterior pees is een MRI-scan niet per definitie beter dan een echo, maar problemen dieper in de voet, vooral in de gewrichten, kunnen hiermee beter in beeld worden gebracht.
MRI-scan van de enkel van bovenaf gezien. De witte pijl wijst naar een verdikte tibialis posterior pees. (Deland et al. Foot Ankle Int 2005)
Welke behandelmogelijkheden zijn er voor klachten van de tibialis posterior pees?
Bij de behandeling van klachten van de tibialis posterior pees zijn twee fasen te onderscheiden: eerst de pees zo nodig ontlasten en vervolgens de pees en omliggende spieren versterken.
Ontlasten
In de eerste fase kan het nodig zijn de pees rust te geven, zodat deze minder overprikkeld raakt voordat het vervolg van de behandeling begint. Dit kan door tijdelijk minder te belasten, bijvoorbeeld minder ver te lopen of activiteiten te beperken waarbij de klachten duidelijk toenemen. De voet kan daarnaast worden ontlast met een zooltje. Een stevigere optie is een enkelbrace, die de enkel helpt stabiliseren. In uitzonderlijke gevallen kan tijdelijk met een kruk of een Walker worden gelopen. Een Walker is een soort afneembaar loopgips. Een brace en Walker kunnen via onze gipskamer worden aangemeten.
Als ontlasten niet nodig is, doen we dit liever niet. De spieren van het onderbeen worden bij minder belasting namelijk ook minder geprikkeld en kunnen daardoor verzwakken, terwijl deze spieren juist nodig zijn om de tibialis posterior pees te ondersteunen. Na de eventuele periode van ontlasten volgt de fase waarin de pees weer zo belastbaar mogelijk wordt gemaakt.
Een enkelbrace kan de enkel stabiliseren en de tibialis posterior pees ontlasten. Deze brace is verkrijgbaar via onze gipskamer.
Bij forse klachten kan een Walker worden gebruikt om de voet tijdelijk te ontlasten.
Zooltjes
Een zooltje kan de tibialis posterior pees ontlasten door het naar binnen zakken van de voet tegen te gaan. Het zooltje heeft daarom vaak een verhoging aan de binnenzijde, waardoor de pees minder hard hoeft te werken. Een voorgevormd zooltje is meestal goedkoper, terwijl een aangemeten zooltje meer kans geeft op optimale ondersteuning en een goede pasvorm. Aan de hand van de stand van de voet wordt beoordeeld of een zooltje zinvol is en welk type het meest geschikt is.
De combinatie van een zooltje en oefentherapie lijkt beter te werken dan een zooltje alleen (Gómez-Jurado et al. Clin Rehabil 2021). Als oefentherapie mogelijk is, luidt het advies daarom om beide behandelingen te combineren.
Pijnstilling
Pijnstilling kan soms helpen om de eerste fase door te komen. Omdat pijnstillers, met name ontstekingsremmers, mogelijk een ongunstig effect hebben op de opbouw van peesweefsel, gebruiken we deze liever zo beperkt mogelijk. Toch kunnen de klachten in het dagelijks leven zo hevig zijn dat paracetamol of een ontstekingsremmer (NSAID) tijdelijk nodig is. De specialist bespreekt met je of pijnstilling in jouw situatie een goede keuze is.
Oefentherapie
Oefentherapie is bedoeld om de functie van de tibialis posterior spier en pees te verbeteren: het stabiel houden van de enkel en het naar binnen bewegen van de voet. Onderzoek naar oefentherapie bij deze klachten laat zien dat rekken en krachttraining beide belangrijk zijn (Ross et al. BMJ Open Sport Exerc Med 2018). Bij krachttraining wordt de belasting meestal geleidelijk opgebouwd: van isometrische oefeningen naar concentrische en daarna excentrische oefeningen.
Richtlijnen voor oefentherapie
Voer de oefeningen drie keer per week uit, met steeds een rustdag tussen de trainingen. Tijdens het oefenen en de dag erna mag je lichte klachten of stijfheid voelen, maar de pijn mag niet erger zijn dan 5 op een schaal van 0 tot 10.
Kies het aantal herhalingen en de weerstand zo dat je de spieren en pezen voelt werken zonder dat de oefeningen pijnlijk worden. Voel je helemaal niets, verhoog de belasting dan voorzichtig, bijvoorbeeld met een zwaarder elastiek of meer herhalingen. Is de reactie te fors en pijnlijk, verminder dan bij de volgende training het aantal herhalingen of laat een oefening tijdelijk weg.
Voor een oefenprogramma dat is afgestemd op jouw situatie kun je terecht bij een (sport)fysiotherapeut. Meer informatie vind je op de pagina Verloop oefentherapie bij peesklachten.
Video 1: rekken
Houd de rekpositie 20 seconden vast en ontspan daarna 10 seconden. Herhaal dit drie tot vijf keer.
Lukt het niet om de video af te spelen? Bekijk de rekoefening dan rechtstreeks op YouTube.
Video 2: eerste fase van de krachttraining
Duw je voet naar binnen tegen een vast voorwerp, zoals een tafelpoot. Houd de spanning 10 seconden vast en ontspan daarna 10 seconden. Herhaal dit tien keer en voer in totaal twee tot drie sets uit. Neem tussen de sets minimaal één minuut rust.
Lukt het niet om de video af te spelen? Bekijk de oefening dan rechtstreeks op YouTube.
Video 3: tweede fase van de krachttraining
Begin met tien herhalingen per oefening en voer hiervan twee tot drie sets uit. Neem tussen de sets voldoende rust en bouw de belasting rustig op.
Lukt het niet om de video af te spelen? Bekijk de oefeningen dan rechtstreeks op YouTube.
Video 4: derde fase van de krachttraining
Begin deze zwaardere oefeningen rustig met zeven herhalingen per oefening en voer drie sets uit. Bouw het aantal herhalingen vervolgens geleidelijk verder op.
Lukt het niet om de video af te spelen? Bekijk de oefeningen dan rechtstreeks op YouTube.
Shockwave
Het doel van shockwave is de kwaliteit van de pees te verbeteren. Meer over de werking lees je op de pagina Wat is het effect van shockwave op pezen?. Hoewel shockwave bij klachten van de tibialis posterior pees nog maar weinig is onderzocht, kan deze behandeling bij verschillende peesklachten van meerwaarde zijn. Meestal past een gespecialiseerde (sport)fysiotherapeut drie tot zeven behandelingen toe.
De behandeling mag gevoelig zijn, maar hoort niet pijnlijk of zeer pijnlijk te zijn. Als shockwave tot extra klachten leidt, wordt de intensiteit verlaagd. Ook moet goed worden gecontroleerd of de behandeling geen klachten van de nervus tibialis veroorzaakt, een zenuw die dicht bij de tibialis posterior pees loopt.
Een combinatie van shockwave en oefentherapie kan in vier maanden tot een duidelijke verbetering van de klachten leiden (Robinson et al. J Foot Ankle Surg 2020).
Voorbeeld van shockwavetherapie. De getallen in de afbeelding zijn een voorstel voor de instellingen van het apparaat. (Robinson et al. J Foot Ankle Surg 2020)
Verloop van de Foot and Ankle Ability Measure voor dagelijkse activiteiten en sport na een combinatie van shockwave en oefentherapie. Hogere scores betekenen een betere functie. (Robinson et al. J Foot Ankle Surg 2020)
Injecties
Het gebruik van injecties bij aandoeningen van de tibialis posterior pees is nog weinig onderzocht. De huidige inzichten zijn daarom grotendeels gebaseerd op onderzoek naar injectiebehandelingen bij andere pezen. Injecties worden niet als eerste behandeloptie geadviseerd. Bij veel mensen verminderen de klachten voldoende door de pees te ontlasten en met gerichte oefentherapie de spier- en peesfunctie te verbeteren. Als de klachten ondanks deze behandeling blijven bestaan, kan een injectie alsnog worden overwogen.
Prolotherapie
Bij prolotherapie wordt onder echogeleide een injectie met een hooggeconcentreerde glucoseoplossing rond de tibialis posterior pees toegediend. Het doel is een milde ontstekingsreactie op te wekken die het natuurlijke herstelproces van het peesweefsel kan stimuleren (Hsu et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2023). Meer informatie staat op de pagina Effect van prolotherapie op peesweefsel.
In de eerste week na de injectie kunnen de klachten tijdelijk iets toenemen. Dit is een normale reactie en verdwijnt meestal vanzelf. Doorgaans bestaat de behandeling uit twee tot drie injecties met enkele weken ertussen. Prolotherapie wordt altijd gecombineerd met oefentherapie. Verbetering treedt geleidelijk op en is meestal vanaf zes tot acht weken na de injecties te verwachten.
Plaatjesrijk plasma (PRP)
PRP wordt al jarenlang toegepast bij verschillende peesklachten. Voor de tibialis posterior pees is er nog nauwelijks wetenschappelijk onderzoek naar het effect. In de praktijk wordt PRP wel gebruikt op basis van ervaringen bij andere pezen. Bij deze echogeleide injectie worden geconcentreerde lichaamseigen groeifactoren rond de pees toegediend met als doel het herstel te ondersteunen. Een PRP-injectie staat niet op zichzelf, maar wordt in ieder geval gecombineerd met oefentherapie. Ook hierbij is eventuele verbetering meestal vanaf zes tot acht weken te verwachten.
Corticosteroïden
Een echogeleide injectie met corticosteroïden wordt slechts af en toe overwogen bij klachten van de tibialis posterior pees. Het doel is de ontstekingsreactie rond de pees te verminderen. Dit kan klachten verminderen, maar het effect is niet bij iedereen aanwezig en kan tijdelijk zijn (Spencer et al. Australas J Ultrasound Med 2023). Een dergelijke injectie kan bijvoorbeeld worden overwogen wanneer ontlasten onvoldoende helpt en oefentherapie door de pijn niet mogelijk is.
Mogelijke nadelen zijn verkleuring van de huid en tijdelijke verzwakking van de pees. De injectie wordt daarom met behulp van echografie rond de peesschede geplaatst, zodat de juiste plek nauwkeurig kan worden bepaald.
Procedure van een echogeleide injectie met corticosteroïden en pijnstilling rond de tibialis posterior pees. (Spencer et al. Australas J Ultrasound Med 2023)
Wetenschappelijke bronnen
- Beeson. J Am Podiatr Med Assoc 2014
- Wang et al. Gait Posture 2020
- Soliman et al. Skeletal Radiol 2019
- Deland et al. Foot Ankle Int 2005
- Gómez-Jurado et al. Clin Rehabil 2021
- Ross et al. BMJ Open Sport Exerc Med 2018
- Robinson et al. J Foot Ankle Surg 2020
- Hsu et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2023
- Spencer et al. Australas J Ultrasound Med 2023
